Sprawdź czy masz dentofobię

Ankieta badająca poziom niepokoju pacjenta

Specjalnie dla Państwa stworzyliśmy tę ankietę. Możecie Państwo łatwo ją wydrukować i wypełnioną zabrać ze sobą na wizytę w naszym gabinecie. Będziemy mogli się lepiej poznać – ankieta do pobrania PDF.

CZĘŚĆ I

Jakie uczucie wzbudza w Pani/Panu:

 

Poziom niepokoju
 

niski

średni

wysoki

nie wiem

Odgłos pracującej turbiny

1

2

3

X

Wkłucie w trakcie znieczulenia

1

2

3

X

Proces podawania znieczulenia

1

2

3

X

Bycie znieczulonym

1

2

3

X

Bycie zbyt mało znieczulonym

1

2

3

X

Uczucie związane z wierceniem

1

2

3

X

Uczucie, że coś może wpaść do gardła

1

2

3

X

Odczucie zablokowania ust przy wycisku

1

2

3

X

Leczenie kanałowe

1

2

3

X

„Wyrwanie zęba”

1

2

3

x

CZĘŚĆ II

Jak by Pan/Pani określił swój poziom niepokoju w stosunku do następujących sytuacji/odczuć

 

niski

średni

wysoki

Nie wiem

Obawa przed zranieniem i zakażeniem

1

2

3

X

Nie mogę nic powiedzieć w trakcie

1

2

3

X

Nie lubię

1

2

3

X

Mogę mieć atak paniki

1

2

3

X

Źle na mnie wpływa zapach gabinetu

1

2

3

X

Źle na mnie wpływa myśl o krwawieniu

1

2

3

X

Nie lubię jak mnie ktoś poucza

1

2

3

X

Boję się krytyki dotyczącej higieny j. ustnej

1

2

3

X

Boję się, ze będzie to dużo kosztowało

1

2

3

X

Boję się, że stracę dużo czasu

1

2

3

X

Boję się o efekt końcowy leczenia

1

2

3

X