Ankieta badająca poziom niepokoju pacjenta
Specjalnie dla Państwa stworzyliśmy tę ankietę. Możecie Państwo łatwo ją wydrukować i wypełnioną zabrać ze sobą na wizytę w naszym gabinecie. Będziemy mogli się lepiej poznać – ankieta do pobrania PDF.
CZĘŚĆ I
Jakie uczucie wzbudza w Pani/Panu:
Poziom niepokoju | ||||
niski | średni | wysoki | nie wiem | |
Odgłos pracującej turbiny | 1 | 2 | 3 | X |
Wkłucie w trakcie znieczulenia | 1 | 2 | 3 | X |
Proces podawania znieczulenia | 1 | 2 | 3 | X |
Bycie znieczulonym | 1 | 2 | 3 | X |
Bycie zbyt mało znieczulonym | 1 | 2 | 3 | X |
Uczucie związane z wierceniem | 1 | 2 | 3 | X |
Uczucie, że coś może wpaść do gardła | 1 | 2 | 3 | X |
Odczucie zablokowania ust przy wycisku | 1 | 2 | 3 | X |
Leczenie kanałowe | 1 | 2 | 3 | X |
„Wyrwanie zęba” | 1 | 2 | 3 | x |
CZĘŚĆ II
Jak by Pan/Pani określił swój poziom niepokoju w stosunku do następujących sytuacji/odczuć
niski | średni | wysoki | Nie wiem | |
Obawa przed zranieniem i zakażeniem | 1 | 2 | 3 | X |
Nie mogę nic powiedzieć w trakcie | 1 | 2 | 3 | X |
Nie lubię | 1 | 2 | 3 | X |
Mogę mieć atak paniki | 1 | 2 | 3 | X |
Źle na mnie wpływa zapach gabinetu | 1 | 2 | 3 | X |
Źle na mnie wpływa myśl o krwawieniu | 1 | 2 | 3 | X |
Nie lubię jak mnie ktoś poucza | 1 | 2 | 3 | X |
Boję się krytyki dotyczącej higieny j. ustnej | 1 | 2 | 3 | X |
Boję się, ze będzie to dużo kosztowało | 1 | 2 | 3 | X |
Boję się, że stracę dużo czasu | 1 | 2 | 3 | X |
Boję się o efekt końcowy leczenia | 1 | 2 | 3 | X |